jueves, 21 de octubre de 2010

Que son las tricomonas? tricomoniasis


Las tricomonas son unos parasitos unicelulares (protozoarios) patógenos (que causan enfermedad) que se describen como piriformes (en forma de pera) con un solo núcleo y flagelos con los que se desplazan y pueden ser detectados en una prueba de papanicolaou con relativa facilidad (se observan adquiriendo un palido color verdoso grisaceo con un núcleo único alargado), parasitan el tracto urogenital de hombres y mujeres ocasionando una tricomoniasis urogenital, en las mujeres esta infección vaginal ocasiona flujo amarillento,(aunque de no tratarse la infección el flujo evolucionara a blanquecino) prurito vulvar y ardor vaginal, mal olor, así como petequias (manchas rojizas) en el cervix, lo que de hecho es una característica típica para sospechar de infección por tricomonas mientras se esta realizando la toma de muestra para la prueba de papanicolau (cuello como fresa), y se debe a que las trichomonas literalmente se adhieren a las células planas o escamosas y comienzan a devorarlas lo que provoca erosión del cervix (lo cúal se puede observar claramente en la fotografia donde las estructuras pequeñas de color azul mas intenso estan adheridas a las células de color azul más claro y de mayor tamaño), este parasito puede infectar la uretra tambien, la via de trasmisión se considera es de tipo sexual aunque hay casos de mujeres que han sido infectadas por el uso de esponjas o toallas húmedas contaminadas, esto solo es explicable por la capacidad de T. vaginalis de sobrevivir vivo algunas horas en ambientes cálidos e hidratados.
En la muestra de papanicolaou es común observar un incremento de leucocitos polimorfonucleares (PMN), (que son las células de respuesta inflamatoria) aunque extrañamente puede no haber presencia de leucocitos en algunos casos.
Los datos que son característicos para detectar t. vaginallis en un papanicolaou son las alteraciones celulares que este parasito causa, puede haber un aumento de la pigmentación anaranjada de las células superficiales que incluso sugiera una queratinización, se pueden encontrar halos alrededor de los núcleos que pueden llevar incluso a sospechar de infección por VPH y en un 90% de los casos hay un cambio de flora bacteriana, es muy raro encontrar flora Doderlein (que es la flora bacilar normal) en laminillas con tricomonas, normalmente las tricomonas desplazan a la flora bacilar normal y se asocian con un tipo de flora mixta característico que denota la presencia de las mismas, tambien se pueden asociar a otras infecciones como Gardnerella, actinomyces y leptothrix.

El tratamiento debera hacerse en pareja porque generalmente el varón es el portador asintomatico y la mujer manifiesta la enfermedad. El metronidazol es el tratamiento de elección.



En este video se observa una muestra de papanicolaou en la que hay pocos leucocitos polimorfonucleares pero varias tricomonas (que señala con una flecha el narrador) el video esta en ingles pero explica la forma en que a veces pueden pasar desapercibidas las tricomonas en un extendido y como es necesario observar detenidamente para localizarlas.


martes, 19 de octubre de 2010

Qué significa Cándida sp. o candidiasis?



La candidiasis (que se reporta en un papanicolaou como presencia de Cándida sp.) es una infección de la vagina, causada más comúnmente por el hongo microscópico Candida albicans, aunque este no es el único hongo que la ocasiona ya que tambien existen otras variedades además de la Albicans como cándida glabrata (antes llamada torulopsis glabrata)y varias más que son distinguibles por su forma y color (la cándida albicans se observa como una pequeña espora de color rojizo con forma de almendra y tambien puede tener hifas o pseudomicelios que parecen cañas alargadas de color rojizo septadas, mientras que la cándida glabrata es mucho mas pequeña y se agrupa con varias más).Como no existe una manera clara de asegurar que el hongo que se esta observando al microscopio es de tal o cúal especie se le pone la terminación SP. que significa especie, es decir estoy viendo una especie de hongo indeterminada (aunque lo más común es que se trate de cándida albicans).

La mayoría de las mujeres en algún momento de su vida tendrán una candidiasis vaginal. La Candida albicans es un tipo muy común de hongo, que a menudo se encuentra presente en pequeñas cantidades en la vagina principalmente en el tracto inferior por lo que no es común encontrar sus esporas en un papanicolaou ya que este se toma de la parte superior en el área del cervix (a menos que ya este causando infección y se encuentren diseminadas esporas por toda el área vaginal incluido el cervix). Este hongo tambien se encuentra presente en otras áreas del cuerpo como la boca, el tubo digestivo y en la piel. Por lo regular no ocasiona enfermedad ni síntomas.

La cándida y algunos otros gérmenes y microorganismos viven en la vagina de manera normal, se mantienen mutuamente en equilibrio y no ocasionan enfermedad. Sin embargo, cuando la vagina presenta ciertas condiciones favorables, el número de esporas de Candida albicans aumenta llevando a que se presente una candidiasis.

Algunas de estas condiciones favorables abarcan:
El uso de los antibióticos empleados para tratar otros tipos de infecciones ya que cambian el equilibrio normal entre los microorganismos en la vagina al matar tambien la flora bacilar buena (lactobacilos) disminuyendo con esto el número de bacterias protectoras.

El hecho de estar embarazada provoca tambien un aumento del glucógeno (un tipo de azucar presente en las células) que provoca un aumento de la flora bacilar normal y con esto un desequilibrio y aumento en la acidez vaginal que favorecen la proliferación de cándida, el tener diabetes o ser obeso tambien crea condiciones que ayudan a estos hongos a proliferar más fácilmente.

El equilibrio ácido de la vagina tambien puede cambiar debido a las duchas vaginales, la menstruación, el estrés, el uso de píldoras anticonceptivas y esteroides. La humedad y la irritación de la vagina también parecen estimular el crecimiento del hongo por lo que debiera evitarse el uso de prendas ajustadas, de nylon y fibras sinteticas ya que estas favorecen el aumento de calor y sudoración tales como medias, leotardos así como el uso de prendas intimas como las tangas ya que por continuidad anatómica pueden favorecer el arrastre de bacterias y hongos desde el ano hacia la cavidad vaginal asi como el sexo vaginal después de sexo anal, uso de lubricantes que contienen glicerina.

Algunos de los sintomas de la candidiasis son:

-Inflamación en la zona vulvar
- Enrojecimiento en vagina y vulva
- Ulceras vaginales o vulvares.
- Flujo blanco espeso y grumoso (tipo requeson).
- Ardor al orinar.
- Ardor y picazón en el ano
- prurito o irritación en la vagina

- La irritación suele ser muy molesta, pero la secreción puede incluso ser muy ligera. La vulva se puede enrojecer e inflamarse. La piel puede estar en carne viva y en ciertos casos agrietarse. La pared vaginal se cubre de un material similar al queso blanco,(muget) pero puede conservar un aspecto normal.

La candidiasis vaginal no es una enfermedad de transmisión sexual, sin embargo, un pequeño número de hombres (no circuncidados generalmente) puede presentar síntomas como prurito y erupción en el pene después de tener contacto sexual con una compañera infectada.

Otras infecciones y flujos vaginales se pueden tomar erróneamente por una candidiasis vaginal es muy fácil que se confunda otro de tipo de infecciones como las vaginosis bacterianas con candidiasis de la misma manera en un papanicolaou las alteraciones que ocasiona este hongo en las células pueden llegar a ser tan aparatosas que se confundan con características de infección por VPH incipiente por lo que en muchas ocasiones será mejor dar tratamiento antimicótico y antiinflamatorio y repetir estudio de control para evitar dar un diagnóstico erroneo.

El tratamiento

En las mujeres, la candidiasis se trata lavando la vagina con agua y jabón, secándola con una toalla limpia y luego aplicando una pomada antimicótica que contenga clotrimazol, miconazol, butoconazol o tioconazol y terconazol. de manera alternativa se puede administrar ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía oral. En los hombres, el pene (y el prepucio en los no circuncidados) debe ser lavado y secado antes de colocar una crema antimicótica (que contenga, por ejemplo, nistatina. Sin embargo se ha notado que existen mujeres que presentan candidiasis crónicas recurrentes debido al Ph vaginal acido que mantienen.


lunes, 18 de octubre de 2010

¿Que significa vaginosis bacteriana? Gardnerella Vaginallis


Se define como vaginosis bacteriana a un proceso en que los citotecnólogos observamos abundantes bacterias que no son normales en un papanicolaou (las bacterias normales que deben de encontrarse en un papanicolaou son bacilos o flora Doderlein que son lactobacilos como los que contiene el yoghurt y que protegen de bacterias nocivas) estas bacterias anormales que observamos tienen ciertas características: son bacilos cortos pero muy pequeñitos, al grado que no es posible distinguir si tienen forma de bacilos (como palitos) o de cocos (redondos) por esta razón en la descripción muchas veces se menciona como flora cocobacilar (tal cosa no existe en realidad, o son cocos o son bacilos pero hasta ahora no existe una bacteria que tenga forma "cocobacilar", sería como un espermatozoide que la cabeza es como un coco y el flagelo como un bacilo no?). Existen muchas bacterias que pueden infectar el tracto genital femenino con estas características y no podemos saber por la simple observación al microscopio de que genero y especie estamos hablando cuando vemos un monton de bacterias por eso solo se menciona como vaginosis bacteriana, sin embargo casi en todos los casos la vaginosis bacteriana es causada por una bacteria que si podemos identificar porque tiene la particularidad de adherirse al citoplasma de las células respetando al núcleo y formando así las células "clave" o clue cells: La Gardnerella Vaginallis que es un Bacilo gram negativo inmovil no encapsulado y anaerobio facultativo (puede sobrevivir en condiciones de poco o nulo oxigeno)presente en vaginitis y uretritis inespecíficas, esta Gardnerella Vaginalis fue descrita en 1953 como el agente responsable de las vaginitis inespecíficas (inespecíficas porque no se sabia que las causaba).aparece cuando bajan las defensas y el ph vaginal se altera, se desarrollan en gran cantidad con colonización atípica de la vagina, produciendo aumento del flujo vaginal que adquiere aspecto gris blanquecino con olor similar al del pescado, picazón e irritación vaginal aunque mas de un 50% de mujeres con vaginosis bacteriana pueden no presentar sintomas.
No se conocen exactamente todas las causas que pueden condicionar el desbalance del Ph que provoca el desplazamiento de la flora bacilar normal (Doderlein) y la infección por Gardnerella, sin embargo se sabe que los lavados vaginales internos y el uso de productos antisépticos dentro de la vagina pueden romper el equilibrio de la flora vaginal por lo que se recomienda evitarlos.

Se considera que la vaginosis bacteriana no es una infección transmitida sexualmente, sin embargo hay evidencia que en mujeres con recurrencia de vaginosis bacteriana el uso de condones puede disminuir la frecuencia de los episodios.

Las mujeres que tienen una vida sexual activa tienen esta enfermedad con mucho mayor frecuencia que las que se abstienen de relaciones sexuales
La vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginallis constituye la infección más frecuente en mujeres fértiles, por lo que se concluye que el grupo etiológico más afectado es entre 30-39 años.
La Gardnerella vaginalis ha sido relacionada con diversas patologías como: endometritis, cistitis, amnionitis, septicemia neonatal y meningitis, por lo que debe considerarse como una bacteria potencialmente patógena, que al formar parte del complejo bacteriano involucrado las vaginitis bacterianas no deben menospreciarse.
El tratamiento comunmente es con un antibiótico llamado metronidazol y ampicilina, los cuales pueden ser tomados por vía oral o vaginalmente y es recomendable que sea en pareja, existen sin embargo algunos casos en que la enfermedad es persistente a pesar del tratamiento volviendose algo muy molesto e incomodo.

viernes, 8 de octubre de 2010

Soy virgen, ¿Debo hacerme el papanicolau?


Con mucha frecuencia me han preguntado si se debe hacer el papanicolaou una mujer siendo virgen, yo no consideraba esta pregunta como algo trascendente porque normalmente las mujeres a quienes diagnostico sus citologías (papanicolaous), son mujeres casadas o mujeres que ya no son nubiles, sin embargo últimamente me han hecho mucho esta pregunta principalmente mujeres jovenes o adolescentes nubiles y la respuesta es : NO, una mujer que es virgen no debe someterse a una prueba de citología ginecólogica (papanicolaou) por dos razones, la primera es que la finalidad de la prueba de papanicolaou es determinar si hay células anormales y en un 98% de los casos estas anormalidades son ocasionadas por el VPH (virus del papiloma humano) y se considera que el contagio de este virus es por la via de relaciones sexuales (aunque existe cierta polemica acerca de la posibilidad de otras vias de contagio no sexual como fomites), por lo que una mujer que es virgen no debería de preocuparse por el desarrollo de cáncer cervicouterino hasta despues del inicio de su vida sexual activa. La segunda razón es más obvia, la prueba de papanicolaou se realiza introduciendo en la cavidad vaginal un espéculo (pato o espejo vaginal) lo que ocasionaría de hacerse en una paciente virgen el inevitable desgarro del himen. Aún cuando la prueba de papanicolaou es muy útil para la detección de infecciones no es esta su función primaria sino la detección de cáncer cervicouterino por lo que solo debe hacerse en mujeres que ya iniciaron su vida sexual activa.