miércoles, 8 de diciembre de 2010

¿Que es la Chlamydia? clamidiasis


La chlamydia (o clamidia) es una bacteria intracelular obligada (se replica utilizando las células como huesped de tal manera que actua como virus y de ahi la dificultad para eliminarla ya que se requeriria matar a la célula huesped tambien) y esta característica tambien es la que hace que esta bacteria escape de la acción del sistema inmune de las personas afectadas, esta bacteria se considera parásito estricto del hombre y de transmisión interhumana (productora de enfermedad infectocontagiosa), se transmite con mayor frecuencia por vía sexual. Las personas sexualmente activas y aquellas que tienen múltiples compañeros sexuales son quienes están en mayor riesgo de contraer la infección.
Esta infección puede ser detectada en una prueba de papanicolaou como se muestra en la fotografia donde aparecen 3 "burbujas" que contienen en su interior puntos de color rojizo, esa es la chlamydia.
En uno de cada cuatro varones no se observa sintoma alguno y en los que si presentan sintomas estos pueden ser:
ardor al orinar
secreción del pene
Uretritís
Dolor o sensibilidad aumentada en los testiculos
de tal manera que muchos varones confunden esta infección con gonorrea al presentar sintomas semejantes y se automedican sin eliminar la bacteria que por estar dentro de las células requiere de un tratamiento largo.
Solo una tercera parte de las mujeres infectadas presentan sintomas que pueden ser:
Ardor a la micción (orinar)
Dispareunia (dolor en las relaciones sexuales)
Sintomas de dolor pélvico que pueden abarcar la condición de enfermedad inflamatoria pélvica
inflamación de las salpinges
Inflamación hepática que puede confundirse con hepatitis viral
En algunos casos se presenta secreción vaginal clara.

Esta enfermedad es potencialmente peligrosa ya que al no presentar sintomas graves va avanzando de forma desapercibida aún por periodos largos de años y puede estar contagiando a otras personas aún sin saberlo, puede llegar a ocasionar infertilidad, cervicitis crónicas, aumento del riesgo de embarazos ectópicos, abortos y EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) .
La clamidia puede ser transmitida durante relaciones sexuales vaginales, anales e inclusive durante el sexo oral. Si la mujer adquiere la infección durante el embarazo puede existir endometritis postparto tardía; También puede ser transmitida de madre infectada a hijo durante el parto vaginal ocasionando al bebé complicaciones graves como conjuntivitis neonatal y neumonia.
Mediante un examen acucioso de Papanicolaou es posible detectar los cuerpos de inclusión y/o reticulares caractéristicos de esta infección, aunque existen pruebas más seguras para determinación de la infección por Chlamydia como son: pruebas de anticuerpos fluorescentes monoclonales, cultivos célulares y sondas de ADN.
El tratamiento que generalmente se emplea para atacar esta infección son los antibioticos como tetraciclinas, eritromicinas o azitromicina.
Este tratamiento se debe administrar a la paciente y a sus compañeros sexuales y es recomendable evaluar en un periodo de 4 o 5 semanas despues si persiste la infección (recordemos que al estar DENTRO de las células el antibiótico solo afecta a las bacterias que ya maduraron y salieron de las mismas por lo que puede haber células con inclusiones).
No existe inmunidad contra esta infección, se puede volver a adquirir nuevamente por contagio despues de haberse curado si la persona es expuesta nuevamente a la bacteria.
En la actualidad en méxico y otros paises que han adoptado el sistema Bethesda como metodo para reporte de resultados de la prueba de papanicolaou excluyen esta infección del reporte por considerarse que existen alteraciones celulares que pueden confundirse con Chlamydia.
En lo personal prefiero "pecar" de exagerado y emitir una observacion si en una muestra detecto alteraciones sugestivas de Chlamydia para alertar al médico ginecólogo y que realice si así lo estima prudente las pruebas para determinación de Chlamydia antes que desestimar la posibilidad de esta infección debido a los graves riesgos a la salud de las pacientes que conlleva.

jueves, 21 de octubre de 2010

Que son las tricomonas? tricomoniasis


Las tricomonas son unos parasitos unicelulares (protozoarios) patógenos (que causan enfermedad) que se describen como piriformes (en forma de pera) con un solo núcleo y flagelos con los que se desplazan y pueden ser detectados en una prueba de papanicolaou con relativa facilidad (se observan adquiriendo un palido color verdoso grisaceo con un núcleo único alargado), parasitan el tracto urogenital de hombres y mujeres ocasionando una tricomoniasis urogenital, en las mujeres esta infección vaginal ocasiona flujo amarillento,(aunque de no tratarse la infección el flujo evolucionara a blanquecino) prurito vulvar y ardor vaginal, mal olor, así como petequias (manchas rojizas) en el cervix, lo que de hecho es una característica típica para sospechar de infección por tricomonas mientras se esta realizando la toma de muestra para la prueba de papanicolau (cuello como fresa), y se debe a que las trichomonas literalmente se adhieren a las células planas o escamosas y comienzan a devorarlas lo que provoca erosión del cervix (lo cúal se puede observar claramente en la fotografia donde las estructuras pequeñas de color azul mas intenso estan adheridas a las células de color azul más claro y de mayor tamaño), este parasito puede infectar la uretra tambien, la via de trasmisión se considera es de tipo sexual aunque hay casos de mujeres que han sido infectadas por el uso de esponjas o toallas húmedas contaminadas, esto solo es explicable por la capacidad de T. vaginalis de sobrevivir vivo algunas horas en ambientes cálidos e hidratados.
En la muestra de papanicolaou es común observar un incremento de leucocitos polimorfonucleares (PMN), (que son las células de respuesta inflamatoria) aunque extrañamente puede no haber presencia de leucocitos en algunos casos.
Los datos que son característicos para detectar t. vaginallis en un papanicolaou son las alteraciones celulares que este parasito causa, puede haber un aumento de la pigmentación anaranjada de las células superficiales que incluso sugiera una queratinización, se pueden encontrar halos alrededor de los núcleos que pueden llevar incluso a sospechar de infección por VPH y en un 90% de los casos hay un cambio de flora bacteriana, es muy raro encontrar flora Doderlein (que es la flora bacilar normal) en laminillas con tricomonas, normalmente las tricomonas desplazan a la flora bacilar normal y se asocian con un tipo de flora mixta característico que denota la presencia de las mismas, tambien se pueden asociar a otras infecciones como Gardnerella, actinomyces y leptothrix.

El tratamiento debera hacerse en pareja porque generalmente el varón es el portador asintomatico y la mujer manifiesta la enfermedad. El metronidazol es el tratamiento de elección.



En este video se observa una muestra de papanicolaou en la que hay pocos leucocitos polimorfonucleares pero varias tricomonas (que señala con una flecha el narrador) el video esta en ingles pero explica la forma en que a veces pueden pasar desapercibidas las tricomonas en un extendido y como es necesario observar detenidamente para localizarlas.


martes, 19 de octubre de 2010

Qué significa Cándida sp. o candidiasis?



La candidiasis (que se reporta en un papanicolaou como presencia de Cándida sp.) es una infección de la vagina, causada más comúnmente por el hongo microscópico Candida albicans, aunque este no es el único hongo que la ocasiona ya que tambien existen otras variedades además de la Albicans como cándida glabrata (antes llamada torulopsis glabrata)y varias más que son distinguibles por su forma y color (la cándida albicans se observa como una pequeña espora de color rojizo con forma de almendra y tambien puede tener hifas o pseudomicelios que parecen cañas alargadas de color rojizo septadas, mientras que la cándida glabrata es mucho mas pequeña y se agrupa con varias más).Como no existe una manera clara de asegurar que el hongo que se esta observando al microscopio es de tal o cúal especie se le pone la terminación SP. que significa especie, es decir estoy viendo una especie de hongo indeterminada (aunque lo más común es que se trate de cándida albicans).

La mayoría de las mujeres en algún momento de su vida tendrán una candidiasis vaginal. La Candida albicans es un tipo muy común de hongo, que a menudo se encuentra presente en pequeñas cantidades en la vagina principalmente en el tracto inferior por lo que no es común encontrar sus esporas en un papanicolaou ya que este se toma de la parte superior en el área del cervix (a menos que ya este causando infección y se encuentren diseminadas esporas por toda el área vaginal incluido el cervix). Este hongo tambien se encuentra presente en otras áreas del cuerpo como la boca, el tubo digestivo y en la piel. Por lo regular no ocasiona enfermedad ni síntomas.

La cándida y algunos otros gérmenes y microorganismos viven en la vagina de manera normal, se mantienen mutuamente en equilibrio y no ocasionan enfermedad. Sin embargo, cuando la vagina presenta ciertas condiciones favorables, el número de esporas de Candida albicans aumenta llevando a que se presente una candidiasis.

Algunas de estas condiciones favorables abarcan:
El uso de los antibióticos empleados para tratar otros tipos de infecciones ya que cambian el equilibrio normal entre los microorganismos en la vagina al matar tambien la flora bacilar buena (lactobacilos) disminuyendo con esto el número de bacterias protectoras.

El hecho de estar embarazada provoca tambien un aumento del glucógeno (un tipo de azucar presente en las células) que provoca un aumento de la flora bacilar normal y con esto un desequilibrio y aumento en la acidez vaginal que favorecen la proliferación de cándida, el tener diabetes o ser obeso tambien crea condiciones que ayudan a estos hongos a proliferar más fácilmente.

El equilibrio ácido de la vagina tambien puede cambiar debido a las duchas vaginales, la menstruación, el estrés, el uso de píldoras anticonceptivas y esteroides. La humedad y la irritación de la vagina también parecen estimular el crecimiento del hongo por lo que debiera evitarse el uso de prendas ajustadas, de nylon y fibras sinteticas ya que estas favorecen el aumento de calor y sudoración tales como medias, leotardos así como el uso de prendas intimas como las tangas ya que por continuidad anatómica pueden favorecer el arrastre de bacterias y hongos desde el ano hacia la cavidad vaginal asi como el sexo vaginal después de sexo anal, uso de lubricantes que contienen glicerina.

Algunos de los sintomas de la candidiasis son:

-Inflamación en la zona vulvar
- Enrojecimiento en vagina y vulva
- Ulceras vaginales o vulvares.
- Flujo blanco espeso y grumoso (tipo requeson).
- Ardor al orinar.
- Ardor y picazón en el ano
- prurito o irritación en la vagina

- La irritación suele ser muy molesta, pero la secreción puede incluso ser muy ligera. La vulva se puede enrojecer e inflamarse. La piel puede estar en carne viva y en ciertos casos agrietarse. La pared vaginal se cubre de un material similar al queso blanco,(muget) pero puede conservar un aspecto normal.

La candidiasis vaginal no es una enfermedad de transmisión sexual, sin embargo, un pequeño número de hombres (no circuncidados generalmente) puede presentar síntomas como prurito y erupción en el pene después de tener contacto sexual con una compañera infectada.

Otras infecciones y flujos vaginales se pueden tomar erróneamente por una candidiasis vaginal es muy fácil que se confunda otro de tipo de infecciones como las vaginosis bacterianas con candidiasis de la misma manera en un papanicolaou las alteraciones que ocasiona este hongo en las células pueden llegar a ser tan aparatosas que se confundan con características de infección por VPH incipiente por lo que en muchas ocasiones será mejor dar tratamiento antimicótico y antiinflamatorio y repetir estudio de control para evitar dar un diagnóstico erroneo.

El tratamiento

En las mujeres, la candidiasis se trata lavando la vagina con agua y jabón, secándola con una toalla limpia y luego aplicando una pomada antimicótica que contenga clotrimazol, miconazol, butoconazol o tioconazol y terconazol. de manera alternativa se puede administrar ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía oral. En los hombres, el pene (y el prepucio en los no circuncidados) debe ser lavado y secado antes de colocar una crema antimicótica (que contenga, por ejemplo, nistatina. Sin embargo se ha notado que existen mujeres que presentan candidiasis crónicas recurrentes debido al Ph vaginal acido que mantienen.


lunes, 18 de octubre de 2010

¿Que significa vaginosis bacteriana? Gardnerella Vaginallis


Se define como vaginosis bacteriana a un proceso en que los citotecnólogos observamos abundantes bacterias que no son normales en un papanicolaou (las bacterias normales que deben de encontrarse en un papanicolaou son bacilos o flora Doderlein que son lactobacilos como los que contiene el yoghurt y que protegen de bacterias nocivas) estas bacterias anormales que observamos tienen ciertas características: son bacilos cortos pero muy pequeñitos, al grado que no es posible distinguir si tienen forma de bacilos (como palitos) o de cocos (redondos) por esta razón en la descripción muchas veces se menciona como flora cocobacilar (tal cosa no existe en realidad, o son cocos o son bacilos pero hasta ahora no existe una bacteria que tenga forma "cocobacilar", sería como un espermatozoide que la cabeza es como un coco y el flagelo como un bacilo no?). Existen muchas bacterias que pueden infectar el tracto genital femenino con estas características y no podemos saber por la simple observación al microscopio de que genero y especie estamos hablando cuando vemos un monton de bacterias por eso solo se menciona como vaginosis bacteriana, sin embargo casi en todos los casos la vaginosis bacteriana es causada por una bacteria que si podemos identificar porque tiene la particularidad de adherirse al citoplasma de las células respetando al núcleo y formando así las células "clave" o clue cells: La Gardnerella Vaginallis que es un Bacilo gram negativo inmovil no encapsulado y anaerobio facultativo (puede sobrevivir en condiciones de poco o nulo oxigeno)presente en vaginitis y uretritis inespecíficas, esta Gardnerella Vaginalis fue descrita en 1953 como el agente responsable de las vaginitis inespecíficas (inespecíficas porque no se sabia que las causaba).aparece cuando bajan las defensas y el ph vaginal se altera, se desarrollan en gran cantidad con colonización atípica de la vagina, produciendo aumento del flujo vaginal que adquiere aspecto gris blanquecino con olor similar al del pescado, picazón e irritación vaginal aunque mas de un 50% de mujeres con vaginosis bacteriana pueden no presentar sintomas.
No se conocen exactamente todas las causas que pueden condicionar el desbalance del Ph que provoca el desplazamiento de la flora bacilar normal (Doderlein) y la infección por Gardnerella, sin embargo se sabe que los lavados vaginales internos y el uso de productos antisépticos dentro de la vagina pueden romper el equilibrio de la flora vaginal por lo que se recomienda evitarlos.

Se considera que la vaginosis bacteriana no es una infección transmitida sexualmente, sin embargo hay evidencia que en mujeres con recurrencia de vaginosis bacteriana el uso de condones puede disminuir la frecuencia de los episodios.

Las mujeres que tienen una vida sexual activa tienen esta enfermedad con mucho mayor frecuencia que las que se abstienen de relaciones sexuales
La vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginallis constituye la infección más frecuente en mujeres fértiles, por lo que se concluye que el grupo etiológico más afectado es entre 30-39 años.
La Gardnerella vaginalis ha sido relacionada con diversas patologías como: endometritis, cistitis, amnionitis, septicemia neonatal y meningitis, por lo que debe considerarse como una bacteria potencialmente patógena, que al formar parte del complejo bacteriano involucrado las vaginitis bacterianas no deben menospreciarse.
El tratamiento comunmente es con un antibiótico llamado metronidazol y ampicilina, los cuales pueden ser tomados por vía oral o vaginalmente y es recomendable que sea en pareja, existen sin embargo algunos casos en que la enfermedad es persistente a pesar del tratamiento volviendose algo muy molesto e incomodo.

viernes, 8 de octubre de 2010

Soy virgen, ¿Debo hacerme el papanicolau?


Con mucha frecuencia me han preguntado si se debe hacer el papanicolaou una mujer siendo virgen, yo no consideraba esta pregunta como algo trascendente porque normalmente las mujeres a quienes diagnostico sus citologías (papanicolaous), son mujeres casadas o mujeres que ya no son nubiles, sin embargo últimamente me han hecho mucho esta pregunta principalmente mujeres jovenes o adolescentes nubiles y la respuesta es : NO, una mujer que es virgen no debe someterse a una prueba de citología ginecólogica (papanicolaou) por dos razones, la primera es que la finalidad de la prueba de papanicolaou es determinar si hay células anormales y en un 98% de los casos estas anormalidades son ocasionadas por el VPH (virus del papiloma humano) y se considera que el contagio de este virus es por la via de relaciones sexuales (aunque existe cierta polemica acerca de la posibilidad de otras vias de contagio no sexual como fomites), por lo que una mujer que es virgen no debería de preocuparse por el desarrollo de cáncer cervicouterino hasta despues del inicio de su vida sexual activa. La segunda razón es más obvia, la prueba de papanicolaou se realiza introduciendo en la cavidad vaginal un espéculo (pato o espejo vaginal) lo que ocasionaría de hacerse en una paciente virgen el inevitable desgarro del himen. Aún cuando la prueba de papanicolaou es muy útil para la detección de infecciones no es esta su función primaria sino la detección de cáncer cervicouterino por lo que solo debe hacerse en mujeres que ya iniciaron su vida sexual activa.

 

lunes, 30 de agosto de 2010

El papanicolaou como causa de conflictos de pareja


Con mucha mayor frecuencia de lo que quisiera descubro que una prueba que salva muchas vidas resulta causa de conflictos matrimoniales (o de pareja, según sea el caso) y quisiera darme una licencia y emitir mi opinión al respecto. El hecho de que alguna mujer salga positiva a VPH implica algo bueno (dejenme explicarme primero sin alterarse) es algo bueno en el sentido que las posibilidades de que esa mujer fallezca por cáncer cervicouterino se reducen drásticamente, fué detectada a tiempo cuando la lesión todavía es curable con tratamientos relativamente simples, hay que recordar que el cáncer cervicouterino es 100% curable si se detecta a tiempo, es decir hasta cáncer in situ la mujer puede curarse con una cirugia simple sin tener que acudir a metodos más agresivos como son la quimioterapia o la radioterapia, esto no significa que una mujer con cáncer invasor no vaya a sobrevivir, significa que las probabilidades de que fallezca por motivo del cáncer cervicouterino aumentan (aunque existen innumerables casos de mujeres que han cursado con cáncer cervicouterino y despues de sus terapias salen adelante y viven una vida normal) por eso cuando detectamos que una mujer tiene VPH o una lesión por VPH (displasia leve, moderada o aún grave) para nosotros los citotecnólogos es un exito, cumplimos nuestra misión, esa mujer fué detectada y recibirá tratamiento oportuno, pero muchas veces esto que para nosotros es un exito se ve empañado por las reacciones naturales de quien recibe la noticia de que es portador de VPH. No existe una manera amable de decir que eres portador de un virus, de cualquier forma que se diga resultará una agresión para quien recibe la noticia, es algo inesperado y es natural que surjan preguntas como: ¿Quien me contagió?, ¿me fué infiel mi esposo(a)?, ¿porque a mi?, ¿desde cuando estoy infectada(o)? ¿que voy a hacer ahora con mi vida sexual?, ¿me voy a morir?,¿cuanto tiempo me queda?, ¿con quien me fué infiel?,¿cuando me fué infiel?,¿sera quizas que yo lo(a) contagié despues de aquella aventurilla que tuve? y así la mente humana comienza a divagar en cuestiones que para mi opinión no tienen sentido, no vale la pena buscar culpables!!, buscar soluciones es ahora lo importante!!, he visto en mi caminar profesional matrimonios que tenían una buena vida y despues de un resultado positivo a VPH se diluyen en reproches, amarguras y desilusiones que nada valen, no he conocido jamás a nadie que saliendo de su casa diga: ahora regreso voy a buscar si me contagio de un virus!!, es un asunto casual, que sucede y punto. ¡Nadie lo busco! , buscaban quiza otra cosa, pasar el rato, olvidar una riña, un tiempo de diversión, un rato de compañia , de sentirse amados(as) y consiguieron una infección sexual!, pero no buscaban eso expresamente! y perdonenme si en este momento apelo a las palabras de Jesucristo cuando dijo: El que esté libre de pecado, que arroje la primera piedra!, perdonenme la sinceridad pero eso es lo que pienso... creo que los seres humanos cometemos errores... pero de todos el peor es la soberbia! el creer que a mi no me pasará, el creer que el ofensor(a) no merece perdón, el creer que yo no lo hubiera hecho!. La verdadera desgracia de una prueba positiva a VPH radica en que esta prueba no solo probó que existía VPH, probó también que existen corazones para quienes albergar odio y amargura es mucho mejor para sus vidas que brincar este bache y continuar adelante, olvidamos las palabras: En la salud y la enfermedad , en la riqueza y la pobreza, olvidamos que todo pasa y la única fuerza que permanece para siempre es el amor, es lo único que al morir nos llevamos, la capacidad de perdonar, de entregar a Dios nuestro dolor y rencor y seguir adelante, que ser positivo(a) a VPH no es el fin de nada, no se acaba la vida sexual, no se acaba la maternidad o la paternidad se puede seguir adelante y tener una vida feliz, completa y plena solo si tu lo decides!


jueves, 1 de julio de 2010

Tengo flujo y mi papanicolaou dice "normal" ¿porque?




Es muy común que algunas mujeres se quejen de flujo y su prueba de papanicolaou no mencione nada al respecto, el reporte simplemente aparecera como Negativo a lesión intraepitelial y/o malignidad, cambios celulares reactivos a inflamación. (si el diagnóstico se reporta conforme al sistema Bethesda como es el caso en México y Estados Unidos ) y raramente se reportan el tipo de bacterias encontradas (bajo esta clasificación diagnóstica solo se reportan algunas entidades), la razón de esto es la siguiente: La prueba de papanicolaou sirve para diagnósticar alteraciones celulares displásicas y/o cancerosas y durante muchos años los médicos ordenaban se realizara esta prueba para detectar las infecciones que afectaban a sus pacientes sin importar que estas pacientes ya hubieran tenido 20 papanicolaous previos en los que salieran como negativas a cáncer, es decir se desvió la función principal de la prueba de papanicolaou y se utilizó indiscriminadamente para detección de infecciones , por eso las autoridades en materia de salud llegaron a las siguientes conclusiones:




-Al realizar la prueba de Papanicolaou repetidamente en una paciente para detectar infecciones se mal utilizaba un recurso valioso para detección de cáncer dejando (en el caso de los sistemas de salud pública )a otras pacientes sin la oportunidad de efectuarse una detección oportuna de cáncer.




-Si bien la prueba de Papanicolaou puede detectar multiples infecciones existen examenes más específicos para la detección de organismos patógenos como el cúltivo de secreción.




Y habiendo llegado a estas y otras conclusiones más se decidió limitar el uso de la prueba de Papanicolaou para la detección oportuna de cáncer cervicouterino, sin embargo continua sucediendo que muchos médicos utilizan el Papanicolaou como un medio para "matar dos pajaros de un tiro" , es decir tratan de saber a que tipo de bacteria, parásito, hongo o virus se estan enfrentando y además detectar si hay alguna lesión precancerosa o cancerosa, en mi experiencia personal he visto que muchas mujeres han salvado sus vidas al realizarse una prueba de Papanicolaou por tener Cándida (un tipo de hongo muy común), es decir no asistieron a realizarse el estudio para detección oportuna de cáncer específicamente, sino por la razón de que presentaban flujo, picazón , ardor por esto yo prefiero "pecar" anotando todo lo que estoy observando al microscópio y aprovecho a matar tambien dos pajaros de un tiro, le resuelvo al doctor y a la paciente su problema primario (les digo que tipo de bacterias u organismos encontré dentro de los margenes que la prueba permite para que pueda ser administrado el medicamento específico) y además las observaciones principales del estado de las células que ví, al final de cuentas creo en lo personal que no debe estar peleada una cosa con la otra, la función final es cumplida: La salud de la paciente.


martes, 22 de junio de 2010

video corto ¿como se toma un papanicolaou?

Dicen que la ayuda audiovisual es mejor que escribir (una imagen dice mas que mil palabras) y como lo prometido es deuda, aqui esta este video, acerca de la toma de papanicolau, en el se puede apreciar como se recolectan las células que despues van a ser teñidas y analizadas al microscopio, contiene escenas explicitas de areas genitales y exploración ginecológica con finalidad didáctica, se sugiere discreción.


video
En la primera parte se observa como se toma la muestra del interior del canal cervical utilizando un hisopo largo (esto se hace con pacientes de edad avanzada donde el cervix es atrófico), es importante remojar el hisopo en solución salina previo a la toma para evitar que el algodón absorva las células, la segunda toma que se observa es con un instrumento de madera llamado espatula de ayre, un extremo de este instrumento tiene forma puntiaguda roma que permite hacer la toma del canal endocervical y el otro extremo tiene una forma tipo "m" que permite tomar las células del area exocervical, los otros dos instrumentos que se muestran son cepillo cervical (citobrush) que es el que tiene forma de cepillo cilindrico para lavar biberones pero en pequeño, este cepillo permite hacer tomas más profundas dentro del canal cervical y es idoneo cuando se utiliza conjuntamente con la espatula de ayre, el cepillo blando de goma blanca tipo "escoba" es el que se utiliza para tomar citologías (papanicolaous) de base liquida o thin prep, este cepillo se rompe y separa del mango y se introduce completamente dentro del recipiente que contiene el vial (liquido que preservará las células hasta que sean procesadas en el laboratorio), en el caso de la citología convencional se observa como se realiza el extendido en la laminilla a lo largo de la misma , y en este caso la laminilla es fijada con citospray para conservar las células, tambien puede utilizarse alcohol del 96º.

jueves, 27 de mayo de 2010

Por favor... Hazte el papanicolau!!


Porque debo hacerme el papanicolau?? me da flojera!! es tan incomodo!! esos erán mis pensamientos hasta que comencé a sentir molestias, era un sangrado, mi periodo siempre fué regular y pensé que quiza eran desajustes hormonales pero nunca me imagine esto!!! decía la mujer menudita a mi esposa mientras Nancy trataba de consolarle y esperanzarle despues de entregar el resultado de la biopsia que era: carcinoma epidermoide invasor queratinizante, algunos dias antes esta misma mujer menuda puso en aprietos al personal del hospital cuando acudió a realizarse el papanicolau despues de haber sido negligente por años en el cuidado de si misma, acudió por el sangrado que presentaba, llevaba a su hijo, un pequeñito de cuatro años de edad que esperaba afuera mirando un cuento mientras su mami estaba en la mesa de exploración, todo fué muy rapido, la doctora observó el cuello de la matríz y no notó cambios significativos, introdujo el cepillo cervical en el orificio para tomar una buena muestra, una muestra adecuada, cuando repentinamente se produjo la hemorragia, trato de taponear con una gasa mientras parecía que el sangrado era incontenible, lupita la enfermera avisó a tococirugia y corrió apurada por la doctora al departamento de anatomía patológica a ver quien podía revisar ese papanicolau ensangrentado, en tococirugía necesitaban saber el diagnóstico antes de iniciar cualquier tratamiento ¿que había ocasionado esa hemorragia? era un aborto quiza? era cáncer? que se debía hacer? urgía el resultado del estudio citológico!! escuché el escandalo mientras miraba en mi microscópio mi rutina diaria, alegaba la secretaria que no era posible sacar un papanicolau tan rapido, que éra necesario seguir el procedimiento mientras la enfermera desesperada decía !la paciente ya esta en tococirugía y necesitan saber si es cáncer antes de hacer algún procedimiento¡¡ así que me apresure a ofrecerme a teñir y revisar la laminilla y el procedimiento formal....!! podía esperar para mejor ocasión¡¡, la trabajadora social tomaba al pequeño de cuatro años entre sus manos mientras lo llevaba a su cubiculo tratando de distraerlo y asegurandole que su mamí estaba bien, que iba a llamar a su papí porque a mamí la tenían que atender pero que todo iba a salir bien... que no llorara más, que estuviera tranquilo. teñí la laminilla a la velocidad más rapida que me permitía el proceso propio, corrí al microscópio y descubrí al observar en este la espantosa realidad células enormes, alargadas, monstruosas, los núcleos tenían el inconfundible color del cáncer invasor... y ahora que... pense ... pense en mis propios hijos, en mi esposa, en ese pequeño que esperaba a su mamí ... en esa mamí que estaba en tococirugía desangrandose...!! rapidamente llené y firmé el formulario y le dije a lupita la nefasta noticia... si es cáncer invasor. mientras pensaba para mis adentros en todas las mujeres !!por favor...hazte el papanicolau¡¡

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lunes, 24 de mayo de 2010

Capitulo para personal mèdico


En esta ocasiòn se me ha ocurrido la idea de tratar de hacer un capitulo con videos, especìfico para personal mèdico ya que en varias ocasiones he recibido comentarios de citotecnòlogos, enfermeras y ginecòlogos que preguntan como hacer una buena toma de papanicolau, como extenderla correctamente, como fijarla, como transportarla, etc. considero que aùn cuando hayamos recibido capacitaciòn durante nuestros años de estudio algunas veces por timidez o falta de tiempo no nos enteramos como se debìa hacer algùn procedimiento y de ahi que haya una gran cantidad de papanicolaus inadecuados o falsos negativos o positivos asì que a partir de esta entrada tratarè de contribuir en lo que estè al alcance de mis posibilidades (a veces no hay tiempo o dinero para internet) a subir material màs gràfico para compartir, es importante recalcar que estos materiales algunos han sido hechos por mi y otros por instituciones o agencias de salud a los cuales les doy mi màs sincero agradecimiento por su labor en pro de la salud, de manera especial quiero agradecer a la Secretarìa de Salud del Estado de yucatàn, a la Secretarìa de salud Federal y a la Agencia Internacional de cooperaciòn del Japòn (JICA) por su noble interès y arduo trabajo en capacitarnos para lograr el bienestar de las mujeres de Mèxico. Este capìtulo va a ir por partes ya que aùn estoy realizando videos, les pido su paciencia. si tu no eres personal medico eres bienvenido , pero esta seccion va a mostrar procedimientos quirurgicos que pueden resultar impactantes para las personas no habituadas a este trabajo aun estoy en el proceso de creación si quieres visitar esta sección para personal médico da click aqui IR A SECCION PARA PERSONAL MEDICO


domingo, 7 de febrero de 2010

¿Con que frecuencia debo hacerme el papanicolau?



Con frecuencia he leido en internet acerca del tiempo que debe transcurrir entre cada toma de papanicolau, infortunadamente las personas que dan su opinion no argumentan el porque se debe hacer una toma de papanicolau cada año, cada tres años o cada seis meses (esas son mas o menos las frecuencias que se leen en internet) asi que vamos a tratar de explicar cuando empezar y cada cuanto hacerse la prueba y porque (es mas facil hacer las cosas cuando se saben los porques ¿no crees?), la prueba de papanicolau debe hacerse al inicio de la vida sexual activa (es decir al comenzar a tener relaciones sexuales) esto nos permite establecer un parametro de normalidad (a menos que se trate de una mujer cuya madre haya sido tratada con dietiletilbestrol durante el embarazo) la prueba debe salir normal (cuando mucho inflamatoria) y debe partirse de ahi para hacerse la prueba cada año en condiciones de llevar una vida sexual sana ella y su pareja. (existen casos de pacientes muy jovenes que tienen una vida sexual con multiples parejas y adquieren diferentes clases de VPH lo que provoca que se potencialicen entre si) .
Bajo estas condiciones de vida sexual normal aun cuando existiera infeccion por VPH, el promedio de tiempo que tarda este en manifestar alteraciones celulares (displasia leve, NIC I o LIEBG) seria de tres años (a menos que la paciente sufriera de inmunosupresion, SIDA etc.) por lo que se detectaria la lesion en una etapa muy temprana y tratable, si despues de 2 papanicolaus anuales la paciente continua con una unica pareja sexual y no hay promiscuidad sexual por parte de ninguno de los dos, se puede espaciar la prueba cada tres años , hay que recordar que el tiempo que tarda el virus en desarrollar displasia leve a partir de la infeccion es de 3 años y el tiempo que transcurre una displasia leve para convertirse en displasia moderada es de otros tres años, y la displasia moderada progresara a displasia grave en otros tres años,lo cual nos da un margen de seguridad de 9 años desde la infeccion primaria hasta displasia grave o cancer in situ (hasta displasia grave o NIC II o cancer in situ la enfermedad es perfectamente tratable y curable) por lo que no se corre ningun riesgo en espaciar las tomas. (siempre y cuando se este segura que no hay promiscuidad sexual). Este espaciamiento en las tomas esta contemplado dentro de los lineamiemtos que marca la NOM (Norma oficial Mexicana) para la prevencion y control del cancer cervicouterino.
Sin embargo en mi experiencia profesional he encontrado casos que por algunos factores (inmunosupresion conocida o no por parte de la paciente, promiscuidad sexual de la paciente o de su pareja sexual, anemia, diabetes etc.) me he encontrado casos de pacientes muy jovenes con lesiones de alto grado (NIC II o NIC III) que a la luz de estos razonamientos resultarian inexplicables, Un caso concreto a mencionar fue el caso de una paciente de 18 años con displasia grave (NIC III) , otra paciente de 16 años con displasia moderada y una tercera que fue motivo de estudio en un congreso por tener 23 años y presentar carcinoma epidermoide invasor.(en esta ultima paciente al realizar estudios de PCR, captura de hibridos e inmunohistoquimica se encontro que la paciente era portadora de diferentes variedades de VPH de alto riesgo). Por estas razones y ante la imposibilidad de saber con certeza si las parejas sexuales de las mujeres han practicado la promiscuidad sexual creo que el tiempo a transcurrir mas prudente para realizarse cada prueba de papanicolau deberia ser de un año, lo que nos permitiria tener mayor seguridad y control a ambos, trabajadores dela salud y pacientes.

viernes, 5 de febrero de 2010

¿Cuales son los factores que aumentan el riesgo para desarrollar cancer de utero?


El principal factor de riesgo ya identificado para desarrollar cancer cervical es la infeccion por VPH, sin embargo existen otros factores que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad entre los cuales se encuentran:

Inicio de relaciones sexuales a edad temprana (la zona de transformacion se encuentra expuesta en las mujeres menores de 18 años y por lo tanto son mas susceptibles de infectarse por VPH).
Multiples parejas sexuales (se ha encontrado evidencia de multiples infecciones por VPH de varios tipos en mujeres con cancer del cuello uterino).
Tabaquismo (el cigarro contiene mas de 800 sustancias toxicas aparte de la nicotina y alquitran que afectan a las celulas y muchas de ellas son oncogenicas).
Multiparidad
Deficiencias alimentarias (deficiencia de acido folico, vitaminas y minerales)
Inmunosupresion las deficiencias del sistema inmune (por SIDA, diabetes, enfermedades supresoras del sistema inmune etc.) impiden que los sistemas supresores de celulas tumorales actuen de manera eficiente y el Virus del papiloma humano provoque alteraciones en los cromosomas.
Promiscuidad sexual de la pareja ( en muchas ocasiones es la pareja quien es de mentalidad abierta al sexo, practica la promiscuidad sexual y es portadora de multiples variedades de VPH).
Sobreexposicion a fuentes de Radiacion (la radiacion esta presente en situaciones tan comunes como la exposicion a rayos solares(UV), Rayos X etc. La radiacion provoca mutaciones geneticas que pueden provocar cancer).
Exposicion a agentes quimicos cancerigenos (existen agentes quimicos que al igual que la radiacion pueden producir cancer. La mayoría de los agentes químicos requiere de activación metabólica antes de reaccionar con componente celulares, Algunos compuestos orgánicos como hidrocarburos policíclicos aromáticos (dimetil-benzantraceno, benzopireno, 3.metilcolantreno) y ciertos metales (Ni, Cd, Co, Pb, Be) tienen un efecto directo mediante uniones covalentes a los ácidos nucleicos. La mayoría de los compuestos orgánicos, sin embargo, requiere de metabolización a un compuesto secundario que es el que produce el efecto carcinogénico, por ejemplo nitrosaminas (lo que ocurre en presencia de infeccion por candida sp.)
Ser hija de una mujer que fue tratada con dietilestilbestrol durante el embarazo (El dietilestilbestrol (DES) es un estrógeno sintético utilizado durante años para disminuir el riesgo de aborto en mujeres embarazadas, este medicamento causó daños graves a la salud de las hijas de las mujeres que lo consumieron durante el embarazo. Este daño tiene un largo período de latencia, debido al hecho de que se manifiesta cuando las hijas alcanzan la pubertad).

domingo, 31 de enero de 2010

¿Que es metaplasia?



Esta palabra proviene de las raices griegas meta ( μετα ) (mas alla o transformacion) y plassō (forma), en otras palabras significa simplemente transformacion de la forma , entonces estamos hablando de la transformacion de la forma que tienen las celulas originales y eso nos inquieta, pero no te espantes, vamos por pasos para entenderlo bien y sin sustos, vamos desde el principio. Todos los seres humanos provenimos de una sola celula unica (resultado de la union del espermatozoide y el ovulo) ¿como pudo esa unica celula solitaria producir tantas y tan diferentes celulas que ahora conforman nuestro organismo? (estaras de acuerdo que no son iguales las celulas que conforman el hueso de las celulas de tu piel verdad?) al proceso por el cual esa celula unica dio lugar a muchas celulas tan diferentes entre si se le conoce como diferenciacion celular, estamos programados geneticamente de tal manera que en una sola celula nuestra esta incluida toda la informacion para crear todos los demas tipos de celulas del cuerpo, y existen algunas circunstancias durante las cuales las celulas de un tipo determinado tienen que transformarse en otro tipo de celulas diferentes. pero porque ocurre la metaplasia en el cuello del utero? la respuesta es: porque es necesario para que el cuerpo funcione bien!! es un proceso completamente fisiologico y normal y ocurre cuando las celulas cilindricas endocervicales (las que son como palitos o lapicitos y tienen la funcion de producir moco de que hablamos en esta misma pagina en la seccion ¿que es la zona de transformacion?) estan muy expuestas afuera del canal cervical (el pequeño canal que separa a la matriz de la vagina) y por lo tanto estan expuestas a sufrir una agresion constante, esta agresion puede provenir desde el simple hecho de caminar (imagina esos tejidos frotandose entre si y produciendo rozaduras) , hasta las relaciones sexuales, una manera sencilla de entender este cambio es pensando lo siguiente ¿que ocurre cuando utilizas repetidamente calzado que roza y lastima tus pies en una misma area durante bastante tiempo? al principio probablemente te producira una ampolla quiza, pero despues de un tiempo de usarlos se te formara un callo (endurecimiento de la parte de tu pie expusta a la agresion por la produccion de una proteina dura en las celulas con la finalidad de proteger a los tejidos mas internos) es esto maligno? para nada!! es completamente normal!! y muchos ginecologos confunden el termino metaplasia con displasia y a veces hasta sugieren algun tratamiento como crioterapia y son dos cosas totalmente distintas, cuando los citotecnologos o patologos encontramos metaplasia en un papanicolau nos indica dos cosas: 1.- Que la muestra fue tomada de la zona de transformacion (lo cual es bueno porque es una muestra bien tomada) y 2.-Que las celulas cilindricas de ese cervix o cuello estuvieron expuestas a una agresion mecanica por lo que tuvieron que transformarse en celulas planas o escamosas (tambien llamadas pavimentosas) Eso es todo!!, la metaplasia en un papanicolau no significa que exista un proceso maligno o que se requiera de algun tratamiento especial NADA simplemente las celulas cilindricas que estaban fuera del canal cervical y expuestas a agresion se transformaron en celulas planas, esta es la razon por la que existe metaplasia inmadura y metaplasia madura, en la metaplasia inmadura observamos celulas planas con citoplasma denso y nucleo mas del tipo de las celulas cilindricas que de las planas y en la metaplasia madura la transformacion ya casi se ha realizado por completo y las celulas se parecen mas a las celulas planas que a las cilindricas pero ya sea que haya metaplasia madura o inmadura no se requiere de ningun tratamiento ni hay repercusiones dañinas en la salud de las pacientes es un proceso completamente fisiologico y normal!! las fotos que puse en la parte superior de esta entrada corresponden a izquierda celulas cilindricas normales y derecha celulas de metaplasia (azules pequeñas) con celulas planas (rosadas)ambas normales.


viernes, 29 de enero de 2010

Sección para comentarios y preguntas



En esta sección podrás formular tus preguntas e inquietudes te pedimos que dones una pequeña cantidad para contribuir al sostenimiento del servicio y por razones de seguridad. El blog papanicolau estuvo abierto a comentarios de manera libre, durante más de un año. Se recibieron mas de 40,000 visitas y se respondieron a más de 2000 personas que hacían preguntas y se les contestaba de manera totalmente gratuita, sin embargo el costo del pago de internet y el tiempo que se invertía nos impidió seguir contestando además de que no todas las personas que escribían lo hacían de buena fé, hubo personas que escribieron comentarios malintencionados o hacían preguntas morbosas o groseras e incomodas haciendo referencia a las mujeres que buscaban ayuda,(ya que éran visibles las preguntas que ellas hacian a todos los visitantes), por estas razones y por haber crecido tanto el numero de visitantes al blog (aproximadamente 1000 por día), tomé la desición de solicitar un pequeño donativo antes de contestar sus dudas o publicar sus comentarios, las personas que de buena fé buscan una respuesta a sus dudas no tienen inconveniente en donar una pequeña cantidad, y las personas que solo desean burlarse tendrían que donar antes de escribir su comentario, las respuestas se envían directamente a tu dirección de correo electrónico con lo que se protege tu privacidad e intimidad y no quedas expuesto(a) a comentarios incomodos que otras personas puedan ver.(anteriormente los comentarios, preguntas y respuestas se publicaban inmediatamente siendo visibles a todas las personas).
Hemos habilitado varias formas para que puedas donar:

A través de paypal haz tu donación dando click al boton siguiente y después llena el formulario que se encuentra al final de esta página.


 
 Para donar via mensaje SMS es muy sencillo hemos habilitado dos medios: en la parte inferior del formulario encontrarás un dispositivo que dice OBTENGA SU ACCESO INMEDIATO das click en la imagen del movil para donar usando un mensaje de texto (via SMS) desde tu celular, sigue las instrucciones y recibirás un codigo, escribe ese codigo en el espacio que se te indica y da click en enviar, serás redirigido a otra pagina donde podrás escribir tus dudas y comentarios en un formulario y recibiras tu respuesta en la dirección E-mail que indiques en un periodo maximo de 48 horas! 
Si vives en México y eres usuario Telcel puedes utilizar el nuevo sistema Transfer de Telcel para hacer tu donación solo envía un sms, deberás poner en el mensaje el numero 9997486487 un espacio y el monto ($50.00 sugerido) y después enviarlo al 4040 después de esto llena el formulario que se encuentra en la parte inferior de esta pagina y pon ahi tus preguntas o dudas, te responderemos en menos de 24 horas!. 
Si no has habilitado una cuenta Transfer Telcel y deseas hacerlo marca *4040 es gratis, el proceso para tener tu cuenta es fácil, rapido y seguro y te permitirá hacer multiples operaciones bancarias desde tu Telcel.
Si hay algún problema con el dispositivo de pago favor de enviar e-mail a genarli@live.com.mx Gracias.







viernes, 15 de enero de 2010

Que significa ASCUS?


El término ASC-US significa Atypical Squamous Cell Undeterminated Significance, o traducido al español células escamosas atípicas de significado indeterminado, pero vamos por partes para entenderlo mejor,como vimos en la entrada titulada ¿que es la zona de transformación? En el cuello de la matriz existen dos clases completamente diferentes de células unas en forma de "lapíz" (epitelio cilíndrico endocervical) y otras planas (en forma de huevo estrellado nadamas que la yema sería pequeña (el núcleo)), a estas últimas células por ser planas se les conoce tambien como "escamosas" por la semejanza que guardan con una escama, pues bien estas células para ser consideradas normales deben tener un tamaño de núcleo bien específico, una de las características de la displasia es crecimiento anormal del núcleo que llega a ser mas de tres veces el tamaño del núcleo de una célula intermedia (las azules)y tambien el color se hace mas denso, pero a veces en una citología (papanicolau) los citotecnólogos encontramos células "raras" que no podemos decir con certeza que son displásicas pero tampoco nos quedamos tranquilos diciendo que son negativas porque hay crecimiento núclear aunque menor que en una displasía y tambien pudiera ser un efecto inflamatorio pero en pocas palabras no estamos seguros de que significan esos cambios celulares. Si decimos que la muestra no llena las características para ser considerada como displasía y la diagnosticamos como negativo y resulta que era una infección incipiente por VPH o una lesión oculta ya cometimos el error de subdiagnosticar y si decimos que es displasía leve (que tiene criterios muy específicos como crecimiento núclear mayor a tres veces el tamaño del núcleo de una célula intermedia) y resulta que al revisar el ginecólogo colposcopista el cuello de la matriz no encuentra nada (cosa que desafortunadamente es muy frecuente y muchas veces aún ante la presencia de cáncer) tendremos el reclamo del ginecólogo por sobrediagnóstico y probablemente de la paciente también, entonces el ASC-US es esa zona gris que no podemos definir claramente si estamos ante una displasia o ante un fenomeno inflamatorio intenso. Como mencione en otras entradas, hasta un 80% de las pacientes que tienen displasia leve asociada a infección por VPH pueden regresar a negativas sin tratamiento alguno lo cúal nos mete en serios problemas ¿que pacientes van a regresar a negativo de manera espontanea y cúales van a progresar a una lesión mayor? no lo sabemos, nadie lo sabe. Entonces el ASCUS es una alerta no tan significativa como una displasia (o NIC, o LIEBG, LIEAG)pero por lo menos nos permite decir estoy observando células con características extrañas pero no puedo afirmar o negar que hay una displasia, hay que estar vigilando como evoluciona esta paciente o hay que hacer estudios complementarios que nos ayuden a definir la razón de estos cambios celulares entre los estudios que se pueden hacer cuando el diagnóstico es ASC-US estan la colposcopía y la prueba de captura de hibridos (que permite definir ya con certeza si estamos ante la presencia de virus del papiloma humano, y si este es de alto riesgo o de bajo riego de producir cáncer), muchas veces el médico opta por no hacer nada a la paciente tratando de evitar el sobretratamiento (hay que recordar que un alto porcentaje de mujeres con displasia leve por VPH regresan a negativo sin tratamiento alguno de manera espontanea) y solo sigue vigilando de manera estrecha a la paciente (ordenando papanicolaus cada tres o seis meses)hay otros ginecólogos mas nerviositos que ordenan todo tipo de pruebas e incluso hasta hacen colposcopía y biopsia (de manera personal creo que ambos critérios son válidos de acuerdo a las experiencias propias de cada ginecólogo)mi experiencia como citotecnólogo es la siguiente muchas pacientes que se diagnosticaron con ASC-US han salido positivas a VPH en pruebas de captura de hibridos y en otros casos el agente causante de estas alteraciones resulto tan disimbolo como una simple candidiasis. ante lo que si no se puede dudar en dar todo el seguimiento inmediato es ante el diagnóstico de ASC-H que significa lo mismo, pero en este caso la sospecha es que haya una lesión escondida de alto grado (NIC II o NICIII O Cáncer In Situ), pero esto será tema para otra entrada al igual que el diagnóstico de AGS o AGUS que viene siendo lo mismo pero en células cilíndricas.





viernes, 8 de enero de 2010

que significa epitelio atrófico?




la palabra atrófia proviene del término griego átrophos (falto de nutrición) o falto de cuerpo o masa, lo que significa una disminución del tamaño del organo que se esta hablando, en el caso del cérvix (o cuello del útero o matríz), la atrófia proviene de la falta de hormonas(estrógenos) y se manifiesta con un adelgazamiento del epitelio, las células de esta parte del cuerpo contienen unos receptores (antenitas) que son sensibles a los estrógenos (hormonas femeninas producidas principalmente por los ovarios) , estos receptores reciben una "señal quimica que les ordena reproducirse" y madurar con la presencia de estrógenos, de esta manera cuando hay falta de estrógenos las células disminuyen la capacidad y velocidad de reproducción, adelgazandose el epitelio (tejido o "piel" que recubre el cuello de la matríz) esto sucede cuando los ovarios han dejado de producir estrógenos (durante la menopausia, en pacientes radiadas o con algunas enfermedades y tambien durante el embarazo aunque en menor grado ) , pero como se observa esto en el papanicolau? principalmente se observa la presencia de células profundas pequeñas de color azulado con escaso citoplasma y ausencia o escasez de células de tipo intermedio y superficial (las rosadas y anaranjadas de citoplasma más amplio y núcleo más pequeño), el papanicolau de una paciente con atrófia suele ser el "coco" de los citotecnólogos y patólogos y la razón de esto es que al encontrarse solo células profundas si hay presencia de inflamación suele encontrarse un fenomeno de papaqueratosis ( células profundas que producen queratina) lo cúal sucede frecuentemente en presencia de VPH. El diagnóstico de papanicolaus atróficos suele ser muy dificil, en muchos casos si hay presencia de VPH la alteración no se observa como se observaría en un papanicolau con maduración estrogénica alta (pueden darse ambos fenomenos, ya sea que no se observen cambios significativos o que se observen alteraciones muy marcadas que hagan pensar en una lesión de mayor grado de lo que realmente es), se requiere mucho cuidado y dedicar tiempo suficiente en la observación de papanicolaus de pacientes atróficas y mucha experiencia, en muchos casos madurar el epìtelio administrando estrógenos por un periodo entre una y tres semanas (tópico , es decir en pomada) suele ser el mejor remedio para evitar un falso negativo o un falso positivo si la observación no es concluyente.