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jueves, 31 de diciembre de 2009

¿Debo hacerme el papanicolau si ya no tengo matríz?


La respuesta a esta pregunta es un rotundo siiii, si ustedes vieran la cantidad de mujeres en edad madura que nos ha tocado diagnosticar con cancer invasor y que ya estan histerectomizadas (sin matriz) se sorprenderian, en algunos casos el problema ha sido el exceso de confianza, mujeres que pensaron que por no tener matriz, no podian desarrollar cancer, en algunos casos ignoraban que puede existir cancer vaginal por VPH, a estas mujeres se les quito la matriz pero ya tenian una lesion en vagina por VPH o sus parejas sexuales estaban infectados y la lesion se produjo durante esos años y solo acudieron a hacerse un papanicolau cuando ya era demasiado tarde, en otros casos fue el tipo de operacion que le realizaron la causa del problema, existen algunos medicos (por suerte los menos) que quitan el cuerpo uterino pero dejan el cuello de la matriz o sea el cervix que es el lugar donde se inician los canceres con mayor facilidad, en otros casos la paciente ya entrada en años desconoce que operacion le practicaron, es muy comun que digan que no tienen matriz cuando en realidad lo que tienen es una salpingoclasia o "ligadura" de trompas y este error es tan frecuente que tenemos que enseñarles a los medicos pasantes y enfermeras la diferencia entre uno y otro termino), tambien existen los casos en que la histerectomia fue parcial y no total y los casos en que la paciente desarrollo un cancer vaginal de otro tipo que no tiene nada que ver con VPH como el melanoma (un tipo de cancer muy agresivo que se desarrolla en los "lunares" o melanocitos), hemos detectado tambien canceres secundarios que por continuidad fisiologica (es decir por estar juntos los organos afectados se pasa el cancer o hace metastasis como algunos casos de cancer intestinal) y tambien casos de recidiva, es decir el medico opero, se penso que ya no quedaba nada de cancer y quedaron por ahi algunas celulas malignas que despues provocaron un nuevo tumor.

sábado, 26 de diciembre de 2009

colposcopía y citología




He estado checando la informacion disponible en internet acerca de la colposcopía, la citología, el VPH y el papanicolau y he encontrado cosas muy interesantes, articulos muy completos pero tambien he encontrado barrabasadas impresionantes escritas por personas bien intencionadas pero que no han visto en su vida un papanicolau, y es que en realidad habemos muy pocos citotecnólogos, en México no pasamos de 450 en todo el país, y generalmente somos ignorados, aunque parezca extraño las usuarias no nos conocen, creen que sus muestras son vistas por patólogos y esto es una verdad limitada, el médico patólogo generalmente esta entrenado para ver cortes histologicos (biopsias) y no le gusta ver citologías aunque estan entrenados para ello y en la estructura de un laboratorio ellos corroboran o descartan el diagnóstico citológico, la razón de esto es muy sencilla, ver un corte histológico es el equivalente (por ejemplo) a observar una rebanada completa de pastel, puedes observar todas las capas de una sola mirada, el merengue, la primera capa de pan, la mermelada y la ultima capa de pan, en este sentido la citología seria el equivalente a tomar a ciegas una cucharada de este pastel , extenderla sobre un plato y el citotecnólogo diría: esto proviene de un pastel que contiene mermelada, merengue, pan de sabor chocolate etc. en cierta forma es más sencillo ver un corte histológico que una citología ya que los citotecnólogos debemos deducir en unas pocas células sueltas si hay una lesión precancerosa y alguna otra infección y hasta que capa del tejido penetró la lesion, por esto el papanicolau es una prueba de tamizaje, porque pudieron no descamarse las células profundas afectadas y nosotros solo estaríamos viendo celulas superficiales e intermedias afectadas por ejemplo, y dariamos un resultado de lesion de bajo grado aun cuando la lesion pudiera ser mayor, aunado a esto se pueden presentar lesiones de bajo y alto grado conjuntamente en un cervix, es decir pueden coexistir areas que tengan lesion de bajo grado con areas de lesion de alto grado, en todo caso lo importante del papanicolau es detectar la presencia de una lesion y reportarla. Es justo en esta area donde se hace necesaria la disciplina de colposcopia, que es la observacion directa del cervix de la mujer a traves de un colposcopio (especie de microscopio para observacion directa del cervix) que permitira encontrar donde se encuentran las areas que en la citologia se reportan como lesion y tomar de ahi una biopsia (pequeña muestra de tejido para hacer cortes histologicos o rebanadas muy delgadas de el y observar todas las capas), para esto es necesario visualizar el cervix despues de la aplicacion de acido acético (el acido acetico esta contenido en el vinagre de manzana y "pinta" de blanco las zonas dañadas por el VPH)o a traves de lugol (un compuesto a base de yodo que permite ver con mayor facilidad las areas de tejido distintas al tejido normal)el colposcópio cuenta con filtros de colores (el verde es muy comun) que facilitan localizar el area dañada, es importante que se comprenda claramente que ninguna de estas disciplinas del area médica puede desplazar a las otras (ultimamente he escuchado ideas tan absurdas como que con la sola colposcopía es posible distinguir una lesion y que no es necesario el papanicolau, asi que hacen unicamente colposcopia a la paciente y si al parecer del colposcopista no hay lesión da de alta a la paciente y esta regresa tiempo despues con un cancer cervicouterino que se desarrollo en canal cervical y que la unica forma de posible de detectarlo era a traves de la citologia, ya que al momento que fué observada por el colposcopista la lesión era tan pequeña que solo a traves del microscopio serían visibles las células dañadas) e incluso hay una escuela en México que argumenta que solo aplicando acido acético al cervix y observando si se torna acetoblanco se le diga a la paciente que tiene o no lesión menospreciando conesto a la citología y la patología que ya han probado su eficacia ampliamente. Las tres disciplinas se complementan, primeramente se hace un papanicolau, si este sale positivo se hace una colposcopia para tratar de encontrar el lugar exacto de la lesion y confirmarla mediante una biopsia, por desgracia ninguna de las tres disciplinas citología, colposcopía y biópsia son infalibles, por eso es que las tres se deben apoyar, debe existir una gran comunicación entre el citotecnólogo, el colposcopista y el patólogo para que los tres den su opinion acerca de lo que observan en su disciplina y se llegue a un diagnóstico certero, algunas veces no coinciden los diagnosticos y cada uno debe probar en que basa su diagnostico para bien de la paciente, en lo personal, he tenido la experiencia frustrante de estar observando células cancerosas en un papanicolau mientras el colposcopista insiste en decir que el no observa nada anormal al colposcopio, algunas veces hemos tenido que realizar una citologia radial (se divide el cervix en 4, la primera porción comprendería si fuera un reloj en una toma del horario entre las 12 y las tres, la segunda entre las tres y las seis, la tercera entre las seis y las nueve, la cuarta entre las nueve y las doce y una ultima toma con cepillo cervical del canal cervical), de esta manera serian 5 citologias de una misma paciente, se marcan las laminillas asi: 12-3, 3-6, 6-9 y 9-12 y se estudia cada una y se reporta el área en la que salieron las celulas dañadas facilitando con esto la localizacion de la lesion aun cuando no sea visible a simple vista ni con el uso de colposcopio.

jueves, 17 de diciembre de 2009

citología convencional o de base liquida?


recientemente (hace 3 o 4 años aprox.) comenzó a hacerse popular la citología de base liquida, es un tipo de citología nueva que tiene como característica que se toma con un tipo de cepillo de goma, al cual se le extrae la punta y se deposita por completo dentro de un pequeño frasco (que contiene un liquido que preserva las células llamado vial)el cual es enviado al laboratorio donde se procesa la muestra quitándole el exceso de células inflamatorias que en ocasiones dificultan el diagnostico y colocando las células que van a analizarse en forma de monocapa en el portaobjetos evitando las células amontonadas, los beneficios de esta técnica son en teoría varios 1o. la muestra a analizar esta mas limpia, 2o. se conservan en el frasco una buena cantidad de células de manera que si se observan células extrañas que sugieran que hay displasia o cancer ya no es necesario hacer una nueva toma de papanicolau (con todos los inconvenientes que esto tiene) sino que solo se procesa otra cantidad del vial contenido en el frasco y vuala¡¡ un nuevo papanicolau sin tener que desnudarse nuevamente ni sufrir el proceso de toma, además de esto , si en la muestra salieran células displásicas es posible realizar con las células que están en el vial una prueba de captura de híbridos y saber de una buena vez por todas si el virus que hay es de bajo o alto riesgo de producir cancer, cuales son los inconvenientes? el precio es el primero, es por lo menos 3 veces mas caro hacerse un papanicolau de base liquida (también llamado thin prep) que una citología convencional, el segundo inconveniente es que no esta exento de errores, después de usarse unos años con la expectativa de bajar la cantidad de falsos negativos ha resultado igualmente efectiva que la prueba de papanicolau convencional. en lo personal me parece una herramienta interesante , sobre todo considerando que se pueden guardar las células en refrigeracion por un tiempo para realizar posteriormente una captura de híbridos, sin embargo prefiero la citología convencional porque las células de respuesta inflamatoria me dicen que tan inflamado esta el cuello de la matriz en una mujer y lo relaciono con los posibles cambios que observo en las células.

jueves, 10 de diciembre de 2009

¿Que infecciones pueden ser detectadas en una prueba de papanicolau?














La prueba de Papanicolau no es una prueba diseñada para detectar infecciones, la finalidad primordial de esta prueba es detectar alteraciones en la morfología de las células e interpretar que significan estos cambios, sin embargo, al ser una prueba microscópica es perfectamente posible detectar algunos microorganismos infecciosos y reportarlos como hallazgos adicionales al fin primario de la prueba. La flora bacteriana normal que se encuentra en la vagina esta constituida por bacilos del tipo lactobacilos acidophilus, (flora bacteriana como la encontrada en el yoghurt) que mantiene el equilibrio en el Ph (nivel de acidez o alcalinidad) de la vagína evitando con esto la infección de otros agentes que no resisten el medio creado por estos bacilos, las infecciones que pueden distinguirse son:

Gardnerella vaginallis

Cándida sp. (se incluyen aqui los diversos generos de Cándida como albicans, glabrata etc.)

Actinomyces (muy frecuente en pacientes con DIU)

parásitos diversos como amibas, Trichomonas, Balantidum coli, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides etc.

En observaciones mas acuciosas es posible detectar diplococos,(lo cual sería sugestivo de gonorrea), cadenas cocoides y colonias de flora cocoide, Chlamydia Trachomatis, leptothrix, bacilos formando anillos sugestivos de mobiluncus y en espiral sugestivos de treponema (sífilis).

Las causas de estas infecciones son muy variadas entre las que se incluyen el uso de ropa interior muy ajustada y de materiales sintéticos como lycra que favorecen el aumento de temperatura, hasta prácticas sexuales como el sexo orogenital, anal genital, promiscuidad sexual, o por simple continuidad del ano con la vagína, lo que facilitaría el paso de organismos del tracto digestivo a la zona vaginal, entre las infecciones de tipo viral que es posible detectar con la prueba de papanicolau estan el herpes y el VPH.

martes, 8 de diciembre de 2009

¿que datos es necesario dar al hacerme mi prueba de papanicolau?


Es necesario dar toda la informacion que consideres relevante para que tanto el médico como el citotecnólogo sepan sobre que " territorio se esta pisando" y se eviten confusiones, dejame explicarte, no se observan igual las celulas en una paciente que es portadora de DIU (dispositivo intrauterino) que en una paciente que no lo usa. el simple movimiento de los hilos testigo que se dejan con el DIU provoca alteraciones celulares que pueden confundir al citotecnólogo que observa esas células sin saber que la paciente utiliza DIU, por supuesto es necesatio dar tu nombre, edad, fecha de inicio de tu vida sexual activa, y que el médico anote la fecha en que se esta realizando la toma de muestra y fecha de la ultima menstruacion (este ultimo dato lo omiten muchas personas por creer que carece de importancia y no es asi, la descamacion de celulas endometriales es normal desde el primer dia del ciclo hasta el dia 12, pero se considera anormal si se encuentran células endometriales despues del dia 12,  si no sabemos en que dia del ciclo esta la paciente no sabremos si reportar o no anormalidad) es importante saber si llevas una vida sexual activa, si has tenido multiples parejas sexuales, a que edad iniciaste tu vida sexual (la zona de transformacion se encuentra muy expuesta antes de los 18 años de edad y despues poco a poco se va "metiendo dentro del canal cervical" de tal manera que si sabemos que tienes por ejemplo 35 años e iniciaste tu vida sexual antes de los 17 y encontramos pequeños rastros que nos pudieran sugerir que dentro del canal cervical mas profundo pudiera existir una lesion, el saber el inicio de tu vida sexual nos guiara a pedir una nueva toma mas profunda a tu medico indicandole las razones, pero si ignoramos que tu vida sexual comenzo antes de los 17 quiza no se pida repetir la muestra porque en el material enviado solo se observan alteraciones no concluyentes mas que de inflamación) si estas tomando algun medicamento o te acaban de retirar el DIU o sufriste un aborto todas esas causas alteran las células, no te sientas apenada de dar la información que sea necesaria a tu médico, el único fin es dar un diagnóstico certero a tu prueba.

viernes, 4 de diciembre de 2009

¿es posible detectar la infeccion por VPH en hombres?


Citologicamente, a veces no es posible, solo en el caso que existan condilomas acuminados visibles (verrugas o crestas de gallo o que exista una lesion blanquecina y el pene no sea circuncidado y se tome una muestra exacta del lugar afectado. las citologias de pene normalmente traen muchas escamas anucleadas (celulas superficiales que ya perdieron el nucleo) y escasas celulas superficiales, es recomendable hacer citologia solo en el caso que la pareja haya salido positiva en citologia o exista fuerte sospecha a la revision en la mujer por colposcopia, En la penescopia con acido acetico raramente es visible una lesion, en esta prueba se pone acido acetico (o vinagre) en el pene y se observan las zonas que se tornan blanquecinas las lesiones que produce el VPH hacen que las celulas produzcan queratina (una proteina dura, la misma que esta presente en los callos) y esta queratina se pone blanquecina al contacto con el acido acetico el problema es que en esta prueba a veces se puede confundir erróneamente una piel normal con una verruga..  la mayoria de los varones son portadores sin desarrollar la enfermedad por tanto la Penescopía resulta Muy poco sensible y muy poco específica con un Costo mediano

La Citología es Poco sensible y poco específico. Bajo costo
Existen otro tipo de pruebas mas complicadas y costosas que resultan ser mas eficientes al momento de detectar el VPH y son de tipo molecular:

-P16. Sensible y Específico. Costo mediano


-PCR. Altamente sensible (mas del 99 % de seguridad) y altamente específico (mas del 99 % de seguridad) Es la única prueba que puede identificar el número del virus. Alto costo

 Aunque en mi experiencia personal he sido testigo de varones con cancer de pene (en muy baja proporcion comparado con el cancer cervicouterino) solo en estos casos , al estar avanzada la enfermedad el tratamiento consiste en penectomia (extirpacion total de pene), en los casos en que es detectada la infeccion por VPH temprana (condilomas) se queman las areas afectadas, se ha encontrado una clara relacion entre la infeccion por VPH e incluso por VIH mas alta en varones no circuncidados (proyecto AB en Kenia Universidad de israel). por lo que lo mas recomendable es la circuncision ya que al no existir el prepucio cubriendo el glande no hay lugar propicio para que se alojen hongos como la Candida albicans ni parasitos como Trichomona vaginallis y el epitelio comienza a queratinizar ofreciendo una proteccion adicional contra las erosiones.

¿cual es el mejor dia para hacerme el papanicolau?


El mejor dia es el dia 14 contando como primero el dia en que comienza tu regla, a partir de ahi cuentas 14 dias y ese es el momento ideal para hacerte un papanicolau porque tus niveles de estrogeno estan en su punto mas alto lo que provoca que las celulas que se vean en el microscopio sean celulas maduras y limpias, desaparece casi por completo la reaccion inflamatoria e inclusive las celulas se "aplanan" , o sea aparecen sin plegamientos ni dobleces( a menos que exista una fuerte infeccion), si tu ciclo no es regular calcula cuando seria aproximadamente la mitad de tu ciclo y acude sin aseo previo, esto es importante porque nos permitira ver claramente si existe algun agente infeccioso. Asi que a olvidarse de las duchas vaginales (otra razon para hacerlo es que muchas veces la mujer se autoinfecta con hongos, bacterias o parasitos al realizarse una ducha vaginal (tuve un compañero investigador que hacia cultivos de bacterias utilizando como medio nutriente !adivina que!!? BENZAL!! Aunque usted no lo crea.

¿existen vacunas para el VPH?


Si, hasta el momento yo se por lo menos de dos que ya se comercializan y ambas son para prevenir la infeccion una es Gardasil y la otra cervarix ambas estan diseñadas para evitar el contagio, es decir son preventivas, no terapeuticas, en mexico existe una investigacion seria para sacar otra vacuna mas interesante llamada oncovac diseñada por cientificos de la UNAM que es preventiva y terapeutica, es decir te funciona aun si ya estas infectada prometo investigar en que paso va esta vacuna y si ya sera comercializada.

17 de enero de 2010 Lo prometido es deuda anduve investigando y aparentemente el descubridor de esta vacuna oncovac es un ingeniero de nombre Ricardo Rosales y su sitio web es: www.virolab.com.mx web de Ing. Ricardo Rosales Ph.D. para conseguir ONCOVAC las personas interesadas traten de contactarlo ahi y mucho les agradecería me platicaran como les fué, porque esto me entusiasma mucho. (y que conste que es de a grapa o sea gratis porque al señor ni lo conozco), creeme me emociona mucho si esto es verdad dejar de ver las desgracias familiares de las que he sido testigo junto con mi amada esposa que casi todos los dias llega llorando por hablar con mujeres con cáncer, ella es la del trabajo duro, (yo solo veo al microscopio) pues es ella quien tiene que darles la noticia a las pacientes y llorar con ellas y abrazarlas y alivianarlas en el hospital General Agustín O´horan donde trabaja en el area de patología, (honor a quien honor merece) y aunque se enoje voy a decir su nombre es Nancy Baeza.

¿ A quién acudir en Yucatán para hacerme mi papanicolau? sugerencias

Seguramente existen una gran cantidad de médicos bien entrenados y capaces de hacer una buena toma, un buen extendido y fijar correctamente una muestra (y tambien una buena cantidad de médicos no tan entrenados, de no ser así, no existiría la cantidad de mujeres con cáncer cervicouterino que se hicieron año tras año papanicolaus confiando en sus médicos) no tengo el gusto de conocerlos a todos, aqui te dejo una lista de algunos de los mejores ginecólogos en Mérida y otros lugares de Yucatán, que me consta saben hacer buenas tomas de papanicolau porque trabajo con ellos y con frecuencia me envían los papanicolaus que toman, si deseas que yo analice tu papanicolaou puedes acudir con cualquiera de estos médicos y pedirle que me envíe tu muestra ya que algunos trabajan con otros citotecnólogos y envían las muestras a ellos en cuyo caso no asumo ninguna responsabilidad del diagnóstico emitido . Si vives en Mérida y deseas comunicarte conmigo para alguna información en particular, te dejo mi numero de celular: 999-969-02-60


Dr. Paul Osorio Ramos- Hospital Star Medica consultorio 410
Calle 26 #199 entre calle 15 y 7 Col. Altabrisa
Tels: 930 28 80 Ext. 2410 y Cel: 999555079


Dr.Herminio Ontiveros- clinica Yucatan C. 66 No.528 x 65 y 67 Centro Merida tels:924-93-54

Dr. Ruben Madera Rivas- Clinica la Esperanza C.76 No.446 entre 45 y 47 Centro Merida tels: 928-19-83 y 928-06-32

Dra. Mildred Echeverria- Clinica la Esperanza
C.76 No.446 entre 45 y 47 Centro Merida Cel:9999-28-19-83 tels: 928-19-83 y 928-06-32

Dr. Daniel Sanchez Angulo- Medica Itzaes Cel:9991-58-64-88
Av Itzaes 252, Garcia Gineres


Dra. Adreana Pool Tamayo-Medica Itzaes Cel:9995-75-41-10
Av Itzaes 252, Garcia Gineres

Dra. Glendy Gongora - Consultorios Tepeyac Calle 69 No. 430-A x 46 y 48 centro tels:254-18-88 y Cel: 044-9999-47-43-14 a un costado de San Cristobal

Dra. Nery Canton - Consultorios Tepeyac Calle 69 No. 430-A x 46 y 48 centro tels:
928-32-56 y Cel: 9992-20-82-85
a un costado de San Cristobal

Dra. Sonia Dzul
- Consultorios Tepeyac Calle 69 No. 430-A x 46 y 48 centro tels:
928-32-56 a un costado de San Cristobal


Dr. Luis Ariel Alcocer calderon- Calle 30 No. 195 Peto, Yucatán tel: 6-01-57



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¿Porque falla la prueba de papanicolau?



Seguramente has escuchado alguna vez comentar a alguien con horror que fulanita se hizo la prueba de papanicolau, le dijeron que todo estaba bien y ahora tiene cáncer!! este es el peor panorama que alguien se puede imaginar, sacar tu cita con el ginecólogo, esperar tu turno, pasar por el penoso proceso de desnudarte, subir a la mesa de exploración y mirar al techo tratando de pensar en alguna otra cosa mientras alguien introduce el espejo vaginal (o pato),y mira fijamente tus genitales, hace preguntas que te resultan incomodas,penosas, intimas y enfrentarte a la situación después de haber quedado expuesta en tu intimidad ante un extraño o extraña de que tu prueba no sirvió para nada!! toda la vergüenza, la pena etc. fue en vano. te quedan ganas de insultar al medico o la enfermera y no volver a pararte por ahí jamas. dejame explicarte porque sucede esta situación. Las causas son varias y es mejor cuando se entienden cabalmente. 1o.- mala fijación de la muestra- las células al ser desprendidas del cuerpo comienzan un proceso de autolisis (o sea autodestrucción), si te acuerdas de tus clases de ciencias naturales o biología hablaban de unos organelos que eran unas cosas chiquititas que están dentro de las células, unos de ellos, los lisosomas se encargan de enviar una señal química para que se liberen sustancias destructivas dentro de la célula tan pronto como es arrancada del cuerpo, por esta razon en cuanto la muestra se deposita en la laminilla de vidrio debe ser fijada inmediatamente con citospray o con alcohol del 96o esto hace que las proteínas de la célula se "coagulen" inmediatamente que esta se pegue al vidrio del porta-objeto o laminilla y que no pierda su forma, de lo contrario se resecan, se hinchan y pierden la capacidad de absorber los colorantes y justo ahí es donde comienzan los falsos positivos o falsos negativos, el citotecnologo, en un esfuerzo para que esa mujer no tenga que bajarse los chones nuevamente, subirse a la mesa de exploración etc. trata de diagnosticar lo indiagnosticable y es que por increible que parezca !!no sabes la cantidad de médicos especialistas ginecólogos que no tienen la menor idea de como hacer una buena toma y fijar una laminilla¡¡¡ aunque hay medicos y enfermeras excelentes y con muy buena capacitación (por lo menos aquí en la cd. de mérida, Yucatán y también hay de los otros!!), 2.-otro factor para falsos negativos es que la lesión se encuentre muy profundo dentro del canal cervical, aun cuando la muestra este bien fijada, si no llego a la zona de la lesión no va a aparecer nada,3.- otra razon para falsos negativos es la inflamación, cuando existe un proceso infeccioso muy agúdo, muy fuerte, se liberan una gran cantidad de células de inflamación y defensa que se llaman leucocitos polimorfonucleares y llegan a tapar las células a tal grado que es imposible ver las caracteristicas,4.- lo mismo sucede con la sangre (por eso se recomienda no ir cuando estas en tu periodo), y con 5.- los espermatozoides, (hay ocasiones en que pareciera que la paciente acaba de tener una relación sexual aunque no es muy frecuente), y6.- la presencia de contaminantes de diversos tipos como talco, (el médico o la enfermera que toman la muestra dejan caer involuntariamente gran cantidad de granulos de talco de los guantes en la laminilla del papanicolau mismo que obstruye la visibilidad) o lubricantes vaginales empleados para introducir el espejo vaginal o pomadas u ovulos que la paciente utilizó. 7.-duchas vaginales con benzal, tés o hierbas (muchas pacientes acostumbran por pena quiza darse una ducha vaginal antes de ir al ginecólogo y contaminan la muestra con esto), 8.- muestras mal tomadas que solo contienen células endocervicales (las cilindricas como palitos o lapicitos) y escasas células escamosas, o al reves 9.- muestras que solo contienen células escamosas y nada de células cilindricas endocervicales o metaplasia o moco cervical siquiera (algo que nos indique que el médico por lo menos se acercó al cervix ya que estas muestras pueden ser solo de pared vaginal)10.- muestras mal extendidas, algunas muestras fúeron extendidas de manera tan vigorosa que el doctor o la enfermera destrozaron las células con el citobrush o cepillo cervical y el analisis se tiene que hacer sobre jirones de células y moco embarrado,11.- muestras con sequedad por tiempo ( algunas veces la muestra esta bien tomada, bien extendida, bien fijada pero al médico se le olvida enviarla al citotecnólogo o patólogo o laboratorio que tiene que procesar la muestra y esto produce sequedad por tiempo de exposición prolongado a la intemperie y a veces hasta contaminación por hongos del medio ambiente como aspergillus aún cuando esté dentro de un sobre o contenedor de laminillas, las muestras fijadas con alcohol del 96º deben ser procesadas de manera idonea dentro de los proximos siete dias posteriores a la toma y las muestras fijadas con citospray deben ser procesadas al mes como maximo de la fecha de toma) 12.-la calidad de los colorantes utilizados en la tincion tambien tiene su aporte, 13.- la habilidad y pericia para teñir las laminillas (muchas veces muestras bien tomadas, bien fijadas, bien extendidas y que lleguen de manera pronta al proceso de tinción son mal teñidas y esto es causa de errores diagnósticos sobretodo en el caso de exceso de tiempo de exposición a la hematoxilina que es el colorante que tiñe el núcleo de las células lo que provoca que los núcleos se vean completamente negros imitando a lesiónes cancerosas) 14.- muestras con abundantes histiocitos imitando lesiones que pueden ser causa de falsos positivos (dentro del grupo de células de respuesta inflamatoria se encuentran los histiocitos que son llamados tambien macrofagos y aparecen cuando la paciente tiene una inflamación crónica y tambien es muy común verlos en pacientes con atrófia, estas células adoptan formas identicas a células cancerosas lo que provoca que un citotecnólogo o patólogo con poca experiencia los confunda con células cancerosas o al contrario, observe células cancerosas y piense que son histiocitos. Los demás casos tienen que ver con iatrogenia, esta bonita palabra significa error humano (el médico o la enfermera tomaron la muestra de toda la vagina menos del cuello que es el lugar donde se inicia el cancer!!!), la muestra fue tomada con la pura puntita y no hay nada de células , solo moco cervical, el técnico en tincion encargado de darle color a las celulas para que el citotecnologo pueda verlas se equivoco en los tiempos de tincion y las celulas no se pueden ver, o confundió las laminillas si estas no estaban marcadas previamente con lapiz diamante provocando con esto que se den diagnósticos invertidos, el citotecnologo o patólogo que ve la muestra esta, no cansado.... lo que le sigue de cansado porque atiende a 25 ginecólogos que le dan 10 papanicolaus cada uno, además trabaja en la SSA, en el ISSSTE y en el IMSS, o sea que, cuando tu muestra llega a sus manos el tiene ganas de llorar y dormir (!!y ambas actividades se hacen con los ojos¡¡ ... asi que no puede ver bien al microscopio), lo maximo que podemos ver por dia es el equivalente a 56 laminillas por la mañana y otras 56 por la tarde (cuando mucho), conozco compañeros que ven 350, 400 laminillas de papanicolau diarias!!! cuestión de ética. y el otro problema de diagnostico tiene que ver con la tincion, una tincion inadecuada te va a dificultar un buen diagnostico (por eso yo prefiero teñir mis laminillas y no que otro las tiña por mi.el ultimo factor de error diagnostico son las infecciones, hay infecciones que alteran tanto las celulas que muchas veces es preferible dar tratamiento primero contra la infeccion y la inflamacion y repetir el papanicolau por molesto que esto sea a dar un mal diagnóstico, lo mismo sucede con las pacientes que se ponen DIU y se olvidan que existe, el DIU contiene un resorte de cobre que libera radicales libres en vagina que provocan baja de los niveles de oxigeno y favorece la aparicion de bacterias anaerobias (que no requieren de oxigeno para vivir), el solo hecho de tener intimidad sexual siendo portadora de DIU provoca que los hilos testigo se muevan durante la actividad sexual alterando las celulas. pero no te preocupes se de algunos excelentes medicos que hacen muy buenas tomas y fijan muy bien las laminillas aqui en merida, ahi te paso el tip, seguramente hay mas pero yo solo puedo hablar de los que conozco porque he visto sus laminillas. checa en la seccion ¿ a quien acudir en Yucatán para hacerme un papanicolau? los médicos que recomiendo. Si no vives aqui en Mérida, no te preocupes!! solo fijate en los tips que te doy, no permitas que tu muestra la dejen asentada por ahi mas de 5 minutos despues de tomarla sin fijarla con citospray o alcohol y pide expresamente a tu ginecólogo que no haga un extendido energico(a veces parece que quieren destruir todas las celulas al extenderlas en la laminilla) y pide que la tome de la zona de transformacion. El señor de la foto es el Doctor George Papanicolau (el gran medio descubridor junto con johannes müller y Babes) de la tecnica que lleva su nombre para teñir las celulas (medio descubridor porque el verdadero descubridor fue un médico mexicano a quien la historia no le hizo justicia y que nadie menciona mas que George papanicolau en sus escritos el Dr. Eliseo Ramirez Ulloa mis respetos para este gran hombre ignorado por la historia....pero esa....es otra historia...

¿como se ven las celulas con displasia leve? o LIEBG o NIC I?




Existen muchas formas de ver las lesiones de bajo grado, de ahi la importancia que el citotecnologo este bien entrenado, cuente con vasta experiencia yle guste su trabajo, alteraciones inflamatorias pueden ser confundidas con displasia leve por un citotecnologo o patologo sin experiencia o con poca experiencia y lesiones graves tambien pueden pasar desapercibidas en citotecnologos o patologos que tienen muchas laminillas que ver, a mayor cantidad de laminillas por dia menor es el tiempo que se va a dedicar al estudio de cada una de ellas. Las lesiones de bajo grado presentan crecimiento del nucleo, color marcado o muy palido (hipercromasia e hipocromasia), perdida de la relacion normal de nucleo-citoplasma abarcando el nucleo 3 veces o mas el tamaño del nucleo de una celula intermedia normal, tambien es posible encontrar coilocitos (celulas superficiales que presentan un hueco alrededor del nucleo causado por el VPH y alteraciones nucleares) y tambien existe el fenomeno de disqueratosis celulas muy pequeñas de color anaranjado acentuado (queratinizacion) con el nucleo muy obscuro y con alteraciones fuera de lo normal binucleaciones y diferentes tamaños nucleares en celulas del estrato superficial.

¿como se ven las celulas normales del cervix?




Como mencione anteriormente las celulas escamosas exocervicales son planas parecidas a un huevo estrellado (nadamas que la yema es muy pequeña un puntito y correponderia al nucleo de la celula) y las celulas cilindricas endocervicales encargadas de producir moco son parecidas a pequeños grupos de lapices que observados desde arriba dan la impresion de formar un "panal de abeja". las celulas son transparentes por lo que se utiliza un sistema denominado tincion de papanicolau que tiñe las celulas de acuerdo a sus caracteristicas en diferentes colores para poder interpretar su morfologia al ser observadas al microscopio, de esta manera el epitelio cilindrico toma un color azulado gris y el epitelio escamoso varia desde el color rosa y amarillo-anaranjado en celulas superficiales, hasta el color verdoso azulado en las celulas intermedias y profundas.

¿como se diagnostica el papanicolau?


La prueba de papanicolau se diagnostica interpretando el significado de las formas celulares (tamaño de la célula y el núcleo y relación entre ambos) a traves de la visualizacion con el microscopio de las celulas teñidas previamente con colorantes especiales, la laminilla (portaobjetos) ya procesada ,(teñida por el metodo de papanicolau modificado) se recorre en zigzag sin dejar ni una sola area de ver observando todos los elementos que encontramos (bacterias, células de respuesta inflamatoria, maduración celular, flora bacteriana, tipos de células que se encuentren y aspecto de las mismas) este trabajo lo realizamos principalmente los citotecnologos quienes despues de observar las caracteristicas de las celulas de una laminilla determinamos si existe una lesion precancerosa (displasia) o cancerosa y procedemos a evaluar y corroborar el diagnostico con un medico patologo (asi que si pensabas que este proceso era realizado por maquinas o computadoras olvidalo!!) depende totalmente de la habilidad y experiencia de un ser humano bien entrenado y dispuesto.


¿que es la zona de transformacion?



Es una zona del cuello de la matriz (tambien llamada unión escamo-columnar) donde convergen dos tipos distintos de epitelio o tejido cada uno luchando por sobrevivir (y es justamente debido a esta lucha que esta zona es el lugar propicio donde el Virus del Papiloma Humano se inserta y comienzan los canceres) en nuestro organismo existen muchas zonas de transformacion un ejemplo claro lo puedes observar al tocar con tu lengua los carrillos de tu boca, notaras que este tipo de tejido suave(mucosa) es totalmente distinto al tejido de tus labios o piel, la zona donde termina la mucosa y comienza la piel es una zona de transformacion, de igual manera la zona donde termina la parte rojiza interna del parpado y comienza la piel es otra zona de transformacion. En el cervix o cuello de la matriz hay un epitelio cilindrico endocervical (compuesto por celulas en forma de lapices que tienen la funcion de producir moco), y un epitelio plano exocervical compuesto por celulas planas estratificadas , o sea en capas (parecidas por su forma a huevos estrellados y tambien es comun encontrar células en transformación (metaplasia). Esta zona de transformacion tambien recibe otros nombres como zona de union escamo-columnar o zona de transferencia y es de suma importancia que al hacer una toma de papanicolau se tome la muestra de esta zona para evitar falsos negativos.


¿como se hace la prueba de papanicolau?




La prueba de papanicolau se hace tomando una muestra de las celulas que se quieren analizar obteniendolas mediante "raspado o cepillado" directo de la zona donde generalmente se producen los canceres (el cuello de la matriz o cervix) para lo cual se pueden utilizar varios instrumentos como: espatula de ayre (especie de abatelenguas de madera con una forma que permite tomar celulas tanto del canal cervical como de la zona exterior del cervix), cepillo cervical o citobrush (especie de cepillo como el utilizado para el lavado de biberones pero en miniatura)brochas plasticas, hisopos de algodon, (y en algunos casos hasta abatelenguas de madera) etc. La importancia de estos instrumentos radica en que la toma debe hacerse de la zona de transformacion para ser confiable y efectiva y que el extendido no se haga de manera muy energica ya que esto destruye las celulas que se pretenden analizar estos instrumentos facilitan la toma, (en el caso de pacientes en edad avanzada donde existe atrofia de la vagina se llega a realizar la toma utilizando como instrumento el dedo) despues de realizada la toma es necesario fijar la muestra con alcohol de 96o o citospray (especie de fijador para cabello que pega las celulas a la superficie del vidrio y las protege como un barniz)no mas de 5 minutos despues de realizada la misma y acto seguido se envia al laboratorio de citologia o citopatologia donde se realiza la tincion que permite ver con claridad las celulas y componentes del frotis (laminilla) y analizarla a travez de la obervacion en microscopio por un citotecnologo y despues por un patologo en el analisis se observa la calidad de la muestra (si esta bien tomada, con material suficiente, bien fijada, bien teñida) y las caracteristicas citoplasmicas y nucleares de las celulas, se observa la calidad de la cromatina nuclear y la afinidad tintorial, el tamaño de las celulas descamadas y sus caracteristicas, no observamos al VPH (es un virus demasiado pequeño para verlo con microscopio optico, esto solo es posible con microscopios electronicos) se observan los daños que el virus causa en las celulas que son caracteristicos de la infeccion por VPH, con todo esto existen otras entidades con las que es posible confundir al VPH. (celulas con glucogeno, atipias por infecciones por hongos, parasitos u otros virus asi como infecciones con inflamacion muy marcada) la prueba de papanicolau es una prueba de tamizaje, es decir separa unicamente a las pacientes que presentan celulas anormales de las pacientes que no presentan alteraciones, el diagnostico final siempre sera dado por biopsia. Una vez hecho el analisis se reporta al medico solicitante los hallazgos realizados incluyendo las infecciones encontradas.